Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU)

Definición

El crecimiento embrio-fetal normal se define como el resultado de una división y crecimiento celular sin interferencias y da como resultado un recién nacido de termino en el cual se ha expresado totalmente su material genético. RCIU es cuando se estima un peso inferior al que le corresponde para su edad gestacional. El límite inferior corresponde al percentil 10 de la curva de percentilos o aquellos quienes crecieran en un percentil normal y decae 2 desvíos estándar o pesa menos de 2,500 Kg., dejando de lado a los pretérminos.

Factores que afectan el crecimiento fetal:

a) Factores de riesgo preconcepcionales:

  • Bajo nivel socioeconómico cultural
  • Edades extremas
  • Baja talla y/o bajo peso
  • Hipertensión, diabetes, nefropatías, cardiopatías
  • Antecedentes de recién nacidos pequeños  para la edad gestacional

b) Factores de riesgo durante el embarazo:

  • Embarazo múltiple
  • Aumento de peso inferior a 8 Kg.
  • Intervalo intergenésico menor de 12 meses
  • Hipertensión inducida por el embarazo
  • Anemia · Infecciones: rubéola, citomegalovirus, varicela. Micoplasma, Chlamydia, Toxoplasmosis, etc.
  • Malformaciones congénitas · Anomalías uterinas
  • Sinequias 
  • Grandes miomas submucosos 
  • Placenta previa
  • Inserción velamentosa de cordón
  • Arteria umbilical única
  • trombohematomas placentarios
  • Síndrome transfundido transfusor
  • Mosaicismos confinados a la placenta responsables del 20 al 30 % de los RCIU
  • trombofilias

c) Factores de riesgo ambientales y del comportamiento: · habito de fumar · consumo de alcohol, café y drogas · Stress · ausencia de control prenatal

Fisiopatogenia

Fundamentalmente existen 3 tipos de RCIU: (Depende del momento en que actúa la noxa)

  • Simétrico: la lesión es temprana (hipertrofia e hiperplasia celular => afecta a todas las medidas (perímetro craneal, talla, peso)
  • Asimétrico: la lesión es tardía (hipertrofia) => afecta a la circunferencia abdominal, disminuye el peso.
  • Mixto: entre las 16 y 32 semanas afecta la hiperplasia y la hipertrofia y se debe generalmente a hiponutrición materna

Diagnóstico:

1. Evaluación del incremento de altura uterina
2. Evaluación del incremento ponderal materno
3. Antropometría fetal ecográfica.
Deberá sospecharse Retardo del Crecimiento Intrauterino cuando los valores de la altura uterina sean inferiores al percentil 10 de la curva patrón correspondiente y los pertenecientes al incremento de peso materno sean inferiores al percentil 25 de la curva normal.


Recordar que el diagnóstico prenatal es siempre de sospecha por lo que en las historias clínicas debe ponerse: sospecha de RCIU o en estudio por sospecha de RCIU


Estudios complementarios

Laboratorio:

  • Hemograma
  • Serología para infecciones: TORCH-HIV
  • Proteinuria: descartar preeclampsia
  • Urocultivo

Ecografía obstétrica:

En la evaluación fetal, el ecografista deberá hacer un detallado estudio de la anatomía fetal, dado el alto índice de malformaciones asociadas al RCIU Tipo I.
Este paso es de vital importancia, para no implementar conductas agresivas (cesárea)  en fetos malformados
Los fetos con RCIU pueden ser cromosómicos, por lo que requieren un reconocimiento ecográfico de su anatomía y estudio de cariotipo.


En toda embarazada se efectuará una ecografía trimestral: 1er. trimestre entre 8 a 14 semanas, 2do. trimestre entre 19 a 22 semanas , 3er. trimestre entre 32 a 36 semanas


Para el diagnóstico ecográfico del R.C.I.U. es fundamental conocer si la F.U.M. es cierta o incierta.

A) Con F.U.M. cierta
Diagnóstico ecográfico de R.C.I.U. Tipo I o Simétrico:

  1. Determinación del Perímetro Cefálico Fetal (P.C.F.): se altera precozmente a partir de la semana 24 (debajo del percentilo 5).
    Cálculo P.C.F.= (D.B.P. + D.O.F.) x 1,62.
  2. Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F.): se altera en ambos tipo de R.C.I.U. a partir de las 32 semanas.
    En el R.C.I.U. tipo I es una medida de alteración tardía y en este caso se prefiere como parámetro la medida del perímetro cefálico (alteración más precoz).
    Es el indicador más sensible en ambos tipos de R.C.I.U.
    Cálculo del P.A.F.= (D.A.T. + D.A.A.P.) x 1,5
    Se encuentra alterado cuando su valor se halla por debajo del Percentilo 5.
  3. Perímetro cefálico: Perímetro abdominal
    1. Valor normal>1 hasta semana 36. Luego valor normal es menor de 1.
    2. Si luego de la semana 36 se mantiene >1 entonces R.C.I.U. tipo II,
    3. si se invierte la relación y es < 1  entonces es un crecimiento normal o R.C.I.U tipo I
    4. d) Diámetro Biparietal Fetal (D.B.F.): debe crecer 2 mm. en dos determinaciones separadas por 14 días (se otorga un margen de error de 1 mm. atribuible al observador o calipers).

Diagnóstico ecográfico de R.C.I.U. tipo II o Asimétrico

  1. Perímetro Abdominal Fetal (P.A.F.): cuando su medida se encuentra por debajo delPercentilo 5 de la curva patrón.
    Los fetos que enlentecen el crecimiento del P.A.F. por debajo del Percentilo 0,5 tienen una alta probabilidad de morir dentro del útero o en las primeras 24 hs. de vida. Cuando la medida del P.A.F. se encuentra en la zona comprendida entre los Percentilos 5 y el 0,5 la probabilidad de morir es menor. En los embarazos < de 35 semanas con fetos en estas condiciones se puede seguir con el embarazo con estricta vigilancia del crecimiento y salud fetal.
  2. Perímetro cefálico Fetal =  > 1 luego semana 36
    Perímetro abdominal
  3. Longitud Femoral Fetal x 100 =
    Perímetro Abdominal Fetal 
    • Valor normal 20-24;
    • >de 24 R.C.I.U. tipo II ;
    • <de 24 Macosomía

B) Con F.U.M. incierta
Se recurre siempre al perímetro abdominal fetal y a la longitud femoral (que tiene un crecimiento lineal durante todo el embarazo)

Diagnóstico de R.C.I.U. simétrico o Tipo I con F.U.M. incierta:

  1. El parámetro fundamental es la velocidad de crecimiento del Perímetro abdominal fetal: el incremento entre 2 determinaciones separadas por 14 días debe estar por encima del Percentilo 10 según tabla patrón.

Diagnóstico de R.C.I.U. tipo II con F.U.M. incierta:

a) Perímetro Abdominal Fetal:
     Longitud Femoral Fetal
     Esta relación se mantiene constante entre las 20 y 40 semanas de gestación.
     El Punto perteneciente al Percentilo 10 es el valor de 4,25.
     Todo valor < indica alta probabilidad de R.C.I.U. tipo II o Asimétrico.
     Valores > o iguales a 4,25 corresponden a un feto normal o un R.C.I.U. Tipo I o
     Simétrico.

B)Longitud Femoral Fetal x 100 = 
    Perímetro Abdominal Fetal
    Valor normal 20-24;
    > de 24 R.C.I.U. tipo II;
    < de 24 Macosomía

. (DBP + DOF) x 1.62 = Perímetro cefálico.
. (DAAP + DAT) x 1.57 = Perímetro abdominal.
. PC / PA: < 37 semanas = > 1.
                  > 37 semanas = < 1.
. RCIU TIPO I: Produce viraje de > 1 a < 1.
. RCIU TIPO II: No produce viraje. PC/PA > 1.
. El PA, es el primer parámetro que se altera.

La LF tiene, luego de las 20 semanas, un crecimiento lineal, poco modificable por alteraciones del crecimiento fetal.
LF / PA: valor normal entre 22 y 24. Valor > 24 = RCIU  Asimétrico

VOLUMEN DE LIQUIDO AMNIOTICO
Evaluación subjetiva - Importante. Pero siempre que el LA impresione subjetivamente disminuido, el ecografista debe cuantificarlo ( ILA).

  • Hidramnios > 24 cm
  • Normal 8-24 cm
  • Oligoamnios leve 5-8 cm
  • Oligoamnios grave <= 5 cm.
  • Score de Manning 1998: Ausencia de bolsillo > 2cm, sin cordón

Presunción clínica en RCIU

  • Determinación precoz de la edad gestacional
  • Control de aumento de peso materno (promedio entre 9-12 Kg.)
  • Medición de altura uterina (<Percentil 10)
  • Identificación de los factores de riesgo.
  • Disminución de movimientos fetales
  • Oligoamnios

Control de la vitalidad fetal anteparto

  • Monitoreo fetal anteparto
  • Eco doppler
  • Perfil biofísico

Conductas habituales

Reposo
Antiagregantes plaquetarios: aspirineta diaria
Maduración pulmonar fetal: Se realiza maduración pulmonar fetal a las edades gestacionales entre las 24-35 semanas con diagnóstico de RCIU. Si la placenta es inmadura hasta las 36
Mejorar las medidas generales: - Prohibir el tabaco, cafeína, calmar la ansiedad de la paciente, llevar una dieta adecuada para mejorar el peso materno. - Tratamiento de la patología materna: hipertensión, anemia, etc.

SEGUIMIENTO del RCIU TIPO I

En general, al momento del diagnóstico, la noxa ya actuó. Habitualmente, el embarazo es > 20 semanas, con la noxa ahora ausente, pero se ha deteriorado la condición fetal.

TIPO I con alteraciones de la estructura fetal:

  • Ecografía  gestionada de segundo nivel.
  • Diagnóstico prenatal (Amniocentesis).
  • Ecocardiografía:

Malformación menor: preservar la condición fetal.

Malformación mayor: Analizar la conveniencia de no realizar conductas invasivas. Privilegiar la  condición materna. Intervención con psicología


TIPO I con estructura fetal normal:

Mientras el crecimiento esté presente y la vitalidad conservada, habida cuenta que la  noxa no actúa, es conveniente mantener el feto in útero, para no agregar prematurez  iatrógena.
Cuando comparando dos ecografías separadas por al menos 15 días, se diagnostica una DETENCION del crecimiento, debe considerarse inminente la necesidad de extracción fetal

SEGUIMIENTO del RCIU TIPO II: 

En general el embarazo se encuentra en etapa de viabilidad fetal. La noxa actúa ahora, es más probable  evidenciarla.

Detención del crecimiento:  EXTRACCION FETAL


Seguimiento con:

  • Monitoreo fetal anteparto cada 72 hs. Si esta internada el monitoreo es diario
  • MRF cada 72 hs.
  • Volumen de LA cada 72 hs
  • Doppler cada 2 semanas si es umbilical normal y una vez por semana si es anormal
  • Antropometría completa en lapsos entre 10 días y 15 días.

Toma de decisiones

Se recomienda interrumpir el embarazo cuando se observa:

  • detención del crecimiento
  • alteración de la vitalidad fetal
  • la asociación con enfermedades que comprometen el flujo útero placentario como hipertensión y preeclampsia-eclampsia.
  • Embarazo de término (mayor o igual de 37 semanas). En caso de feto simétrico constitucional podría adoptarse una conducta expectante con Doppler normal y existen malas condiciones obstétricas para la interrupción. Esto es particularmente posible si la velocimetría Doppler muestra un flujo umbilical normal.
  • Embarazo de pretérmino.
    • si hay → Detención del crecimiento: En embarazo mayor de 32 semanas inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas.
    • En embarazos de menos de 32 semanas puede plantearse diferir la interrupción si los otros parámetros de la unidad fetoplacentaria son normales siempre realizando ateneo perinatológico
    • si hay → Compromiso de la unidad feto placentaria → interrumpir el embarazo con:
      • Doppler con flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 semanas.
      • Perfil biofísico alterado (< 6/10)
      • Oligoamnios absoluto (menos de 5)
      • Patología materna que condicione interrupción

EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIÓN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES FUNDAMENTAL QUE LA DECISIÓN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO EN MEDICINA FETAL, A FIN DE BALANCEAR EL RIESGO PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD


CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN FETOS CON RCIU

  • Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados por dos semanas.
  • Feto creciendo bajo percentil 10
  • Indice de resistencia de la Umbillical por encima de 95
  • Monitoreo fetal de 40 minutos no reactivo o con patron no tranquilizador
  • Perfil biofísico menor de 6
  • Oligoamnios ultrasonográfico
  • Patología materna que condiciona hospitalización Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simétrico constitucional
  • El que ingrese la guardia para estudio

La vía de finalización

Si las condiciones obstétricas lo permiten se realizará inducción monitorizada del trabajo de parto. Se debe monitorizar el trabajo de parto ya que frecuentemente puede presentarse alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Este trabajo de parto será seguido con partograma
La placenta deberá ser enviada para estudio anatomopatológico para ayudar a interpretar el caso desde lo etiológico, epidemiológico y fisiopatológico y  legal .

Evolución neonatal

El RCIU simétrico: es seguido por un crecimiento lento luego del parto

El RCIU asimétrico: Recupera el peso mas rápidamente luego del nacimiento Las capacidades neurológicas e intelectuales posteriores no se pueden predecir.

Hay riesgo de recurrencia de RCIU en embarazos siguientes.

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