Incontinencia de Orina al Esfuerzo

Definición:

Perdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que ocasiona problema social o higiénico (sociedad internacional de incontinencia )

Clasificación

Intrauretral
Extrauretral

Incontinencia urinaria de esfuerzo: Pérdida involuntaria de orina que se presenta con esfuerzo físico en ausencia de contracción del detrusor.

Incontinencia de urgencia: Perdida involuntaria de orina acompañada de deseo intenso y súbito de orinar (urgencia)

Incontinencia por Rebosamiento: Perdida involuntaria de orina cuando la presión intravesical excede a la presión uretral máxima debido a una elevación de la primera, asociada a sobredistención vesical con o sin actividad del detrusor

Mixta: Dos tipos de incontinencia asociados

Fístulas genitourinarias

Ureter ectópico

Neurofisiología de la continencia
Existe una participación del sistema nervioso, Simpático, Parasimpático y
Somático, encargados de dirigir el funcionamiento de los elementos musculares

Control nervioso de vejiga y uretra

Bases anatómicas de la continencia

UNION  URETROVESICAL

Cuando la unión es desplazada de su posición normal (retropúbica) a la vagina no se trasmiten adecuadamente los incrementos de presión abdominal.
De esta forma, la presión vesical es mayor que la uretral, produciéndose incontinencia.

URETRA

Longitud: 35-40 mm.
Situación: Concavidad hacia la sínfisis del Pubis, aplicada a la pared interior de la vagina

Soporte de la uretra

  • Tercio superior: Intramural. Sostén dado por la inserción superior de la vagina en los músculos elevadores del ano,  y por fibras musculares lisas del Detrusor que se insertan en los huesos púbicos (músculos pubovesicales)
  • Tercio medio:  Se halla la mayor cantidad de músculo estriado en forma de esfínter. Disposición de cabestrillo compuesto por tejido fibromuscular de la pared anterior de la vagina que se inserta en los músculos elevadores del ano (Diafragma pelviano) y se extiende caudalmente hasta el diafragma urogenital. Esto constituye el ligamento pubouretral.
  • Tercio inferior: Conducto fibroso de baja presión rodeado por los músculos bulbocavernosos

Esfínter fisiológico de la uretra

Factor mucoso:  (estrógeno dependiente) Coaptación de pliegues y turgencia del plexo venoso submucoso.
Musculatura lisa uretral: ( Disposición longitudinal y circular) Inervación adrenérgica.
Musculatura estriada periuretral:  Rodea la uretra en un 80%. Es voluntaria.

Diagnóstico y Manejo:

  • Historia clínica
  • Historia de incontinencia
  • Determinar tipo de incontinencia
  • Evaluación de posibles causas
  • Examen físico y examen pélvico
  • Urocultivo
  • Diario urinario
  • Medición del residuo post miccional
  • Estudio urodinamico
  • Examen rectal
  • Calidad de vida

Edad: Premenopausia  Postmenopausia
Antecedentes Personales: Insuficiencia cardíaca, EPOC, Enfermedades metabólicas, Constipación, Incontinencia fecal, Obesidad, Cirugías, Depresión, Medicación, Inmovilización
Antecedentes ginecoobstétricos: Historia gestacional, Pesos, Vía de finalización, Fórceps, Distocias
Impacto Social: Trabajo, Familia, Función sexual
Desencadenantes: Tos, Estornudos, Estímulos auditivos, Cafeína, Alcohol, Ejercicio, Urgencias
Características: Duración, Frecuencia, Volumen, Evolución y Tiempos de incontinencia

Exámen físico

  • Presencia de atrofia vaginal
  • Distopias genitales
  • Movilidad uretral (Q-tip test)
  • Observación directa de la perdida de orina
  • Examen neurológico
  • Edemas periféricos
  • Descartar tumores abdominopelvianos
  • Descartar fístulas
  • Medición de residuo post-miccional
  • Examen rectal

Exámenes complementarios

  • Diario miccional
  • Urocultivo
  • Estudio urodinamico
  • Ecografia ginecologica
  • Uretrocistoscopia
  • Rx simple de abdomen y pelvis

Tratamiento Médico

  • Reetrenamiento vesical
  • Correcta higiene intima
  • Correcta hidratación
  • Alimentación rica en cereales y fibras
  • Evitar café, te, bebidas cola, chocolate
  • Reducción de peso
  • Ejercicio de la musculatura pélvica
  • Pesario
  • Tratamiento de procesos pulmonares crónicos

Tratamiento farmacológico

Fármacos que aumentan la resistencia uretral

  • Agonistas adrenérgicos: efedrina
  • Estrogenos: estriol
  • Antidepresivos tricíclicos: imipramina, doble acción, aumento de resistencia uretral (efecto    adrenérgico), e inhibición de contractilidad vesical (efecto antimuscarínico)a
  • Inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina: duloxetina

Fármacos utilizados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva:

Antimuscarínicos

  • Oxibutinina
  • Tolteroidina
  • Cloruro de trospio
  • Solifenacina
  • Dorifenacina

Dosis de los fármacos más utilizados:

  • Oxibutinina : 5 mg cada 8 a 12 hs.
  • Flavoxato: 100-200 mg cada 6 a 8 hs.
  • Hioscina : 10-20 mg cada 8 a 12 hs.
  • Cloruro de trospio: 10-15 mg cada 24 hs.
  • Tolterodina: 1-4 mg cada 12 hs.
  • Imipramina: 25 mg cada 8 a 12 hs.
  • Nifedipina: 10-20 mg cada 24 hs.
  • Doxepina: 25-50 mg cada 12 hs

Drogas: Comparación

Tratamiento quirúrgico

  • Técnicas indicadas para la IUEG por hipermovilidad uretral
  • Técnicas indicadas para la IUEG por deficiencia esfinteriana uretral

Técnicas indicadas para la IUEG por hipermovilidad uretral

  • Colpoplastia anterior con refuerzo suburetral
  • Tecnica de agujas
  • Colposuspensión suprapubica
  • Colposuspensión laparoscopica
  • Tiras libres de tensión

Técnicas indicadas para la IUEG por deficiencia esfinteriana uretral

  • Técnicas de cabestrillo
  • Inyecciones periuretrales                                                     
  • Esfínter artificial

Misceláneas: Otro manejo no quirúrgico de la incontinencia de orina

  • Rehabilitación muscular del piso pélvico (Ejercicio de kegel)
  • Bioretroalimentación-Biofeedback- (una señal visual, auditiva es transmitidacuando hay un aumento de presión intravesical por presentarse una contracción no inhibida. Tiempo de duración 6 semanas: mejorías hasta un 50%)
  • Estmulación eléctrica (Estímulo del piso pélvico con electrodos colocados dentro del esfínter anal o intravaginales o directamente a los músculos por vía retropúbica.
  • Neuromodulación –estimulación del nervio sacro 3-(Se implanta un neuroestimulador multiprogramable, colocado en un bolsillo subcutáneo en el cuadrante inferior del abdomen y el electrodo colocado y fijado en el lugar del nervio sacro.

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